[닥터스 씽킹] 책내용정리

[1] EBM의 사각지대

- 진정한 의술의 시작은 의사와 환자의 정보 및 감정의 교류에 있고, 의사 역시 인간이기에 최적의 심리상태를 유지할 필요가 있으며, 환자나 그 가족과 친구들이 의사와 진정한 파트너쉽을 이뤄내야만 한다

 

- 의사결정 나무(일종의 환자 검진 탬플릿, 알고리즘) : 프레임을 벗어날 경우, 가령 증상이 모호하거나 다양하거나 혼돈을 일으키거나 검사결과가 부정확할 때에는 이와같은 알고리즘이 무너진다. 오히려 알고리즘이 의사들의 독립적, 창조적인 사고를 방해한다.

 

- 근거중심의학(Evidence based medicine) : 통계적으로 증명된 데이터에만 판단과 결정의 근거를 두려는 의학이다. 효율적이고 신속한 의사결정을 하는데에는 큰 도움이 된다. 하지만 지나치게 의존하면 오로지 숫자에만 매달려 소극적으로 치료법을 결정하는 위험이 발생한다. 통계는 각 개인이 아니라 평균을 보여주기 때문이다. 숫자는 임상시험을 통해 결정된 '최적의 치료법' 이 환자의 특정한 필요와 가치에 부합하는지를 판단하는데 도움을 줄 뿐이다.

 

요즘 실습생들과 레지던트들은 이런 탬플릿과 EBM을 신조로 배움. 작가 왈, 다음세대의 의사들이 엄격한 이진법 체계 내에서 작동하는, 잘 프로그램된 컴퓨터처럼 움직이도록 길들여지고 있다고 생각했다고 한다.

 

- 중요한건 의학은 근본적으로 불확실성의 학문이라는 것. 그렇기 때문에 절대 컴퓨터가 의사를 대신할 수없음. 최종 판단과 진단은 여러 불확실성을 고려하고도 개개인의 환자에게 최적의 치료법을 제공해야 하기 때문.

 

- EBM이 대부분의 경우에는 신속한 의사결정에 도움을 주고 효율적이지만 절대적일 수 없는 이유는 자연발생적으로 사람은 개개인이 모두 다르기 때문. 비슷한 증상과 검진결과를 갖더라도 같은 치료법이 환자에게 체질적으로 맞을수도 안맞을수도 있고, 아예 환자가 다른 질환을 갖고있는걸 수도 있음. 예를 들어 동일한 증상과 검진결과(MRI, X-ray 등)를 보이더라도 누구는 단순한 폐혈증일 수 있고 누구는 유전적인 이유로 면역이 약해져 생긴 감염증상일 수 있음.

 

- 의학의 불확실성과 과감한 의학적 결단 및 행동의 필요성 사이에서 갈등하는 게 의사다. 그렇기에 직관을 통해 많은 결정이 이루어지는데, 적절한 의료적 판단이란 첫인상과 면밀한 분석의 결합이다.

 

- 의대생들은 환자에 대한 평가는 불연속적이고 단선적인 방식으로 이뤄져야한다고 배운다. 우선 환자의 병력을 청취하고 신체 검진을 하고 검사를 요청하고 결과를 분석한다. 이 모든 데이터를 종합한 뒤 문제에 대해 몇 가지 가설을 세운다. 그런 뒤 기존의 데이터베이스에 기초한 통계적 가능성을 각 증상과 신체적 이상 및 검사 결과에 대입하면서 그 가설들을 선별한다. 그러면 가장 가능성이 높은 진단이 나올 것이다. 이러한 방식이 베이스 분석법으로, 알고리즘을 만들고 근거중심의학을 엄격히 고수하는 의사들이 선호하는 의사결정 방식이다. (이것이 우리가 의과대학을 다니면서 배우는 방식과 내용)

그러나 실제로 이 같은 수학적 패러다임을 이용해 진단을 내리는 의사가 설령 있다손 치더라도 그 수는 극히 드물다. 신체검진은 대기실에서 얻는 최초의 시각적 인상과, 악수를 통해 확인하는 촉각의 피드백에서부터 시작된다. 환자의 입에서 병력에 대한 첫 단어가 떨어지기 전에 이미 의사의 마음속에는 진단에 대한 가정이 형성된다. 물론 전문의는 1차 진료의의 소개장에서 이미 진단을 확보하게 되는데, 그 진단은 환자의 병력에 대한 의사들의 다양한 소견에 의해 확인된 것이다.

 

- 의사가 낙관론을 견지하며 환자에게 확신을 심어주자는 것 뿐 만아니라, 의술은 이미 정해진 사실 외에 다른 영역에서도 해결책을 찾아야 할 필요가 있다는 것이다. 우리는 현재 과학의 시대에 살고 있으며 추측도 실제 경험에서 나온다고 생각한다. 우리가 적절한 검사를 선택하여 시행하고 그것이 컴퓨터로 분석되어 나오면 정확한 진단이 내려지고 거기에 맞는 치료법이 정해진다. 정말 그렇게 단순할까? 절대로 그렇지 않다고 생각한다. 소위 말하는 의학적 사실도 단지 생물학적 근사값일 뿐이다. 결과 데이터나 예후도 통계학적인 것이고, 그것을 개별환자에게 적용할 때는 항상 다양한 선택들 중에서 하나를 골라내야 한다. 경험이 많은 의사들은 임상에서 나타나는 여러 문제들이 과학의 영역에 속하지 않을 때가 많다는 사실을 잘 알고 있다.

환자를 효과적으로 관리하기 위해서는 실제 경험과 유사사례의 연구, 상식의 실천이 제대로 이루어져야한다. 물론 겸손한 자세도 필요하다. 많은 의학적 데이터들은 대단위 인구집단을 대상으로 한 역학적 연구를 바탕으로 한다. 그러나 의사는 환자 한사람, 한 개인을 상대하고 있으며, 그 개인이 항상 통계학적 정규분포 곡선 속에 포함된다는 보장은 없다. 통계는 확률적 진실을 말할 수는 있지만, 개인의 다양한 특성은 묵살하고 희미하게 만들어 버린다.

의사가 자신에게 맡겨진 의무에 충실하기 위해서는, 종잡을 수 없는 상황에서도 스스로 확신을 가져야 한다.

 

(내의견)

-EBM이 잘못 됬다는 것이 아니다. 절대적인 가치로 마치 과학적 진실처럼 받아들여지지 말아야 한다는 것이다. EBM과 여러 과학적 지식과 데이터를 기반으로 삼되, 열린 사고를 하며 다른 가능성을 생각해야한다. 절대로 지식에 자만하면 안된다. 항상 다른 지식을 습득하기 위해 노력해야하며 그것 마저도 절대적이라고 생각해선 안된다. 어찌보면 의사에게 마치 예술가처럼 열린 사고가 요구되는 것이다.

(치유의예술을찾아서 저자 왈)

과학적의료와 첨단 기술은 효과적인 의술을 위해서 서로 분리할 수 없는 중요한 것이라 생각한다. 임상을 하는 의사이자 학자로서의 관점에서 볼 때, 과학이 결여된 치유는 의학이 아니라 가장된 친절에 불과하며, 치유를 결여한 과학도 의술에서 치유의 요소를 빠뜨림으로써 의사라는 직업이 갖는 잠재력을 무시한다고 생각한다. 이 두 요소는 의술의 예술에서는 필수적이다.

 

[2] 좋은의사되기

- 어떤 의사든 진단과 치료의 오류를 범한다. 대부분의 의료과실이 기술적실수가 아니라 의사의 사고의 결함에서 비롯됬다는 연구결과가 있다. 그리고 그런 오진은 자신의 고정관념에서 벗어나는 정보를 무시한, 일련의 인지적 오류에서 원인을 찾을 수 있다고 함. 부정확한 진단사례 100건을 분석한 또 다른 연구에 따르면, 오직 4건만이 의학지식의 부족으로 일어난 오진이고 나머지 96건은 의사의 인지적 오류 때문이라고 한다.

 

-의사가 질문을 던지는 방식은 환자의 답변 방식을 결정한다. 특정 답변을 전제로 한 질문은 선입견을 암묵적으로 드러낸다. 진단을 확정지으려고 질문하기 때문이다. 가야할 방향이 확실한 경우에는 폐쇄형 질문이 가장 효과적이다. 하지만 진단에 확신이 없을 때는 폐쇄형 질문이 악영향을 끼친다. 그땐 개방형 질문을 해야 한다.

 

- 어떤 의사 A : 음식을 소화하지 못해 체중이 30kg대로 빠진 한 환자가 있었다. 기존의 의사들은 이 환자에게 과민성대장증후군으로 인한 거식증이라는 병명을 내렸다. 그렇기에 당성분이 많이 함유된 식단을 요구했고 하루 3000칼로리를 섭취하길 요구했다. 그러나 이 환자를 진찰하는 어떤 의사는 흰 가운의 가슴주머니에서 펜을 꺼내들고 서랍에서 줄 처진 수첩을 꺼냈다. 환자의 이야기를 듣고 싶다며, 복잡한 병명과 진단내용을 설명하기 전에 환자에게 대화를 유도했다. 천하의 시간이 다 내 것이라는 듯 태평한 표정이었다. 이 의사 주도하에 이루어진 혈액검사와 내시경 검사 결과, 소아지방변증이었다. 이는 글루텐에 알레르기 반응을 보이는 병이다. 그간의 의사들이 완전 잘못된 진단을 내렸었던 것이다. 그런 의사들 때문에 이 환자는 15년간 고통 받았었다.

 

- 환자의 말에 귀를 기울이면 그 속에 진단이 들어있다. 말 이외에도 비언어적 의사소통이 존재한다. 환자가 문을 열고 들어와 의자에 앉아 말을 하기 전까지의 행동, 표정, 자세 등이 모두 의사에겐 진단 시 고려 대상이다.

 

- 환자를 진단할 때에는 마음과 몸이 모두 고려의 대상이 되어야 한다. 때로는 둘을 독립적으로, 때로는 그 둘의 관계를 살펴야 한다.

 

- 의사의 감정이나 환자에 대한 편견이 오진을 낳기도 한다. 의사들이 싫어하는 환자들의 유형이 있다. 첫 번째는 자기관리를 못하는 환자들이다. 의사들은 알코올에 찌든 사람들, 헤비스모커, 과다비만인 사람들에대해 선입견을 두고 진단하는 경향이 있다. 병의 원인을 자기관리실패에 두는 것이다. 두 번째는 중증환자들이다. 의사들은 중증환자와 거리를 두려는 경향이 있는데, 최고의 치료방법에도 말을 듣지 않는 질병을 치료할 때, 많은 의사들이 깊은 패배감을 느끼기 때문이다. 반대로 환자에 대한 과도한 긍정적인 생각은, 진단과 치료를 미루거나 생략하도록 유도해 환자의 상태를 악화시킬 수 있다.

 

- 의사들이 실력을 쌓기 위해선 기본적으로 자신의 실수와 오판을 인식하고 기억해야한다. 의사들의 전문성은 지속적인 의료행위 뿐만 아니라 자신의 기술적 실수와 그릇된 판단을 깨닫게 해주는 피드백의 수용을 통해 폭넓게 성취된다. 실수를 기억하는 것이 중요하다 할 수 있는데, 이는 부단한 노력이 필요하다. 최고의 임상의가 되고 싶다면, 스스로 자신의 실수를 인정하고, 분석하고, 늘 가까이 두고 참고할 수 있어야 한다.

 

- 지성과 직관, 세밀한 관심, 경청, 심리적 통찰력, 경험이 하나로 결합될 때 최선의 진단과 치료가 이루어진다.

 

- 외과의사들 사이의 가장 큰 차이는 기술이나 각자 선호하는 수술법과 특정 기구가 아니다. 환자의 문제를 개념화하고 수술을 통해 해결할 수 있는 부분과 없는 부분을 파악하는 능력이다. 외과의사에게는 손보다 머리가 더 중요하다.

 

- 오류의 종류

사명감오류 : 손을 놓지 못하고 무엇이든 하려는 경향성. ‘자꾸 뭔가를 하려 들지 말고 가만히 지켜보라’

탐색의만족 : 일단 어떤 한가지 단서를 찾아내면 더 이상의 탐색 노력을 하지 않으려는 경향성. ‘일단 무언가를 발견했다는 사실이 만족스러울지는 몰라도, 전부를 발견하지 못하면 결국 차선에 불과하다’

수직적사고의오류 : 데이터와 임상소견들이 완벽하게 맞아떨어지지 않는 상황에서 확실한 것에 대해 집착하는 것.

 

- 어떤 의사는 인턴시절 마인드 게임을 즐겼다. 진단이 분명하고 확실해 보인다고 해도 잠깐 멈추고, ‘다른 어떤 가능성이 또 있을까?’하는 질문을 스스로 던졌다. 결코 처음부터 안주하려들지 않는다. 많은 경우 그러한 탐색은 성과없이 끝나고, 처음의 명백한 진단이 정확했음을 알게된다. 하지만 가끔씩은 이러한 수직적 사고에서의 이탈이 최초의 진단을 뒤집는다.

 

- ‘완벽은 최선의 적이다. 수술에선 그 무엇도 완벽할 수 없다. 모든 것이 타협이다.’ 이를 위해선 의사로서의 자존심을 어느정도 접어야 하므로 남다른 용기가 필요하다.

 

- 외과의 초년 시절에는 기술적인 측면이 아주 중요하다. 다양하고 기발한 수술을 직접 내 손으로 해냈다는 성취감은 그간의 의학공부의 보상인가 하는 생각이 들 정도이다. 그 후에는 수술 자체가 아니라 사람으로 인해 기쁘고 좋다.

 

-생물학이나 의학도 쉽고 분명한 언어로 설명하면 일반인이 이해하지 못 할만큼 어려운 것은 없다.

 

- 내가 특정 질환에 대해 사용하는 치료법이, 알고 보면 제대로된 과학적, 통계적, 상식적 백그라운드 없이 그냥 사용되는 경우도 있다. 가령 심장낭에 바늘을 꽂을 때 특정위치에 꽂아야하는 것이나, 심장 심실 사이 벽 사이로 혈액이 샐 때 좌우의 비율이 2:1 이상일 때만 수술이 필요하다는 것 등등이 실제로 의학적으로 타당하지 않을 수 있다는 것.(저거는 책 내용에 있음) 그리고 그냥 우리 병원에서 권위 있는 의사가 시행하는 수술법이여서 그 밑에 사람들이 생각의 여과없이 그냥 하는 경우가 매우 매우 많다.