Klebsiella liver abscesss

[서론]

Klebsiella pneumoniae가 속하는 Enterobacteriaceae의 Klebsieslla genus는 사람의 입과 장에 존재하는 normal flora이다. K. pneumoniae는 Pathogenic Klebsiella에 속하며 임상적으로 중요하다. Klebsiella pneumoniae는 그람음성균으로 rod-shape이며 피막화되어있고(encapsulated), 락토오스를 분해하며(lactose-fermenting), 통성 혐기성(facultative anaerobic)을 지닌다.

세계적으로 보았을 때 K. pneumoniae는 주로 병원에서 감염되지만, 동아시아에서는 지역사회에서 획득되는 경우가 많다. 지역사회 획득 일차성 침습성 간농양 증후군(community-acquired primary invasive liver abscess syndrome)은 일부 환자에서 간농양 뿐만 아니라 다른곳에 전이성 감염을 유발한다.

[정의]

K. pneumoniae primary liver abscess (KLA)란 간담도 질환 없이 발생한 간 농양을 의미한다. 거의 모든 감염은 단일세균성이다.

 

[역학]

1) Klebsiella pneumoniae 감염

: K.pneumoniae 감염은 면역체계가 무너진 사람들에게서 더 잘 생긴다. (당뇨, 알코올중독, 악성종양, 간담도 질환, 만성폐쇄성폐질환, 스테로이드 치료, 신부전)

지역사회 획득 감염의 경우 당뇨병이, 병원내 감염은 악성종양이 중요한 요인이다. 특히 당뇨병은 지역사회 감염에서 일차성 간 농양의 주요한 위험요인이다.

2) Klebsiella pneumoniae primary liver abscess(KLA)

: 한국에서 2004년부터 2005년까지 발생한 지역사회 획득 간 농양 환자 371명을 분석하였을 때, 78.2% (290case / 371case)가 K.pneumoniae 때문이었다고 한다. 기저질환으로 당뇨병을 갖고있는 경우가 흔했으며 (39.9%) 원격 전이성 감염(Distant metastatic infection)이 종종 발견되었다(8.7%).

전이성 감염(metastatic infection)의 임상양상은 보통 안구내염, 수막염으로 나타났다. 간농양 외에도 K. pneumoniae 감염 자체로 전이성 감염이 발생할 수 있다.

 

[위험 요인]

숙주 인자 : 당뇨, 지방간

독성 인자(virulence factor) : K1 capsular serotype, hypermucoviscosity phenotype (지역사회획득의 경우)

항생제 사용력 : 과거 항생제를 사용한 경우 KLA의 위험도가 높아진다.

원격 전이의 위험 요인 : 당뇨 / K1 serotype, magA gene, rmpA gene

 

[임상 양상]

- 발열 (93%)

- RUQ 압통 (71%)

- 구역감, 구토, 설사, 복통 (38%)

- 백혈구증가 (leukocytosis) (70%)

- ALT, AST 증가 (59-68%)

- ALP 증가 (78%)

- 빌리루빈 증가 (26%)

* 다른 간농양과 달리 K.pneumoniae에 의한 간농양은 단일병변(solitary)이고 단일세균성일 확률이 높다. 다른 세균성 간 농양과 달리, KLA는 처음 aspiration 때 더 적은양이 배액된다. 단일세균성 KLA는 single(1개), unilobular(간의 단일 lobe를 침범), multiloculated(cavity가 여러 개)의 양상을 보인다.

전이성 감염

: 전이성 감염의 가장 흔한 양상은 안구내염, 수막염 그리고 뇌농양으로 나타난다. 그 외에 척추와폐에 병변이 잘 발생해 요추와 경추에 생기는 척추염, 추간판염, 패혈증성 폐색전증, 폐농양, 괴사성 근막염 등으로 나타난다.

 

[진단]

KLA로 진단되려면 농양 흡인물 (abscess aspirate) 혹은 혈액에서 K. pneumonia가 분리되고, 영상 소견상 기저에 간담도 질환이 없어야 한다.

 

[감별진단]

발열이 있고, 우상복부 통증이 있을 때 다른 간담도 질환, 장염, 폐렴을 감별해야한다. 환자의 국소 간 병변이 광범위하다면 악성종양과 감염을 생각해야한다.

 

[치료]

KLA는 배농(drainage)과 전신적 항생제(systemic antibiotics)로 치료한다.

배농

: 초음파검사 혹은 CT를 통해 영상으로 보면서 경피적 배농술(percutaneous drainage)을 시행하는게 진단과 치료에 중요하며, 수술적 배농에 우선한다. 혈액 배양에서 균이 나와 진단이 되었더라도 경피적 배농술은 필요하다. 간 농양이 아직 미성숙한 상태라면 배농하여 제거하지 못할 수 있다.

항생제 선택

KLA의 치료는 경피적 배농술과 더불어 비경구 항생제(parenteral antibiotics)를 필요로 한다. 보통 지역사회획득 KLA는 cephalosporin에 감수성이 있다. ESBL을 생성해 저항성이 있는 균주는 거의 보고되지 않았다.

KLA의 초기 치료는 화농성 간농양의 경험적 치료를 따른다. 항생제 치료는 호기성 및 혐기성 세균을 모두 치료할 수 있도록 2-3가지의 항생제를 병합 투여하는 것을 원칙으로 하며, 3세대 cephalosporin과 metronidazole 또는 clindamycin 병합 / 광범위 penicillin과 aminoglycoside의 병합요법을 사용할 수 있다. 초기에 심한 임상 양상을 보인다면 imipenem이나 meropenem 제제를 사용할 수 있다.

 

배양검사에서 균이 동정된다면 동정된 균의 항생제 감수성 결과에 따라 적절한 항생제로 변경하여 치료할 것이 추천되며, 일반적으로 4-6주간의 장기간 사용이 필요하다. 치료반응에 따라 첫 2주간은 정맥주사를 이용한 항생제 투여가 권장되며 이후 경구용 약제로 변경하여 유지하도록 한다. 그 이후의 치료는 항생제 감수성 검사에 따라야한다.

 

치료 기간

치료 반응을 평가하기 위해 영상검사로 추적관찰을 해야한다. 일반적으로 치료는 CT 검사 농양의 공동(abscess cavity)가 사라지거나 그에 가깝게 줄어들 때 까지 시행되어야 한다.

 

[전이성 감염의 치료]

전이성 감염에서는 전신적 항생제에 더불어, 환자의 임상양상에 따라 국소적 치료와 괴사조직제거술(debridement)가 필요할 수 있다. 예를 들어, Klebsiella 안구내염이 있는 경우 유리체내(intravitreal) 항생제를 사용하고 유리체절제술(vitrectomy)을 시행해야한다.

 

[예후]

KLA의 예후는 전반적으로 좋지만, 전이성 합병증을 동반한 경우 이환율이 높아질 수 있다. 안구내염을 동반한 경우 사망률은 낮지만 이환율이 높아 시야장애가 생기거나 시력을 잃을 수 있다.

 

출처 : Wen-Liang Yu et al ‘Invasive liver abscess syndrome caused by Klebsiella pneumoniae’ Uptodate (2018)