Pleural effusion

1) Unilateral 하게 발생한 pleural effusion에 대한 원인 감별?

- 기본적으로 bilateral effusion은 임상에서 transudate를 강력히 시사하므로, 특이적 소견이나 치료에 반응하지 않는경우가 아니라면 pleural fluid aspiration은 시행하지 않는다. transudate라면 Chronic heart failure, liver cirrhosis, nephrosis를 평가하여 치료한다. (Harrison, 20th)

- unilateral pleural effusion의 감별에서 중요한 것은 transudate인지 exudate인지를 판단하는 것이다. Light criteria를 적용하면 알 수 있다. (PF/serum protein>0.5, PF/serumLDH>0.6, PF LDH>2/3 upper normal serum limit 중 한 개 이상 만족)

- pleural effusion은 약물에 의해서도 발생할 수 있는데, methotrexate, amiodarone, phenytoin, nitrofurantoin, beta-blocker가 흔한 원인이다.

- pleural effusion을 평가하기 위해서는 LDH, protein / microscopy, culture / cytological examination / differential cell count 검사가 권장되며, pH / glucose / AFB, Tb culture / TG, cholesterol / amylase / hematocrit 이 시행될 수 있다.

출처 : Clare Hooper et al ‘Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010’ BTS guidelines (2010)

 

2) Pleural fluid 중 Tb 감별할때 ADA 수치가 갖는 의미?

- Adenosinde deaminase (ADA)는 exudatie effusion이 lymphocytic한데 initial cytology와 tuberculosis culture에서 음성일 때, 종양과 결핵을 감별하는데 도움이 될 수 있다.

- 전형적으로 tuberculous pleural effusion에서는 ADA 수치가 35-50U/L보다 높으며, malignant pleural effusion에서는 40 U/L보다 작다.(94%) 대부분 tuberculosis pleural effusion으로 판단하기 위한 diagnostic threshold는 40U/L이다.

- ADA 검사는 위양성, 위음성 결과가 종종 생기므로 환자의 임상소견을 종합하여 고려해야한다.

- pleural effusion이 neutrophil-predominant하고 pleural fluid ADA level이 높은 환자에서 nodular lung lesion이 존재한다면 tuberculosis pleurisy일 가능성이 높으며, intrapleural loculation이 있다면 parapneumonic effusion일 가능성이 높다.

출처 : John E et al ‘Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults:initial testing’ Uptodate (2018)

 

3) IGRA의 활용 목적?

- Interferon gamma release assay(IGRA)는 결핵 선별검사이다.

- IGRA는 가래, 만성기침과 함께 때때로 발열, 오한, 야간발작 및 원인불명의 체중감량과 같은 결핵의 증상이 있거나 / 활동성 결핵환자와 가까이 접촉한 경우 / 고위험군(면역체계가 약해진 경우 등)에서 시행할 수 있다.

- 양성 IGRA 검사 결과는 결핵에 노출되었을 가능성이 있음을 의미한다. 이는 잠복 또는 활동성 결핵균 감염으로 인한 것일 수 있다. 혹은 결핵 감염 과거력을 시사한다.

- IGRA 양성인 사람은 활동성 결핵에 노출되었을 가능성과 활동성 결핵의 증상 (2주 이상의 기침, 발열, 야간발한, 체중감소)을 평가받고, 신체진찰과 흉부 영상검사를 시행해야 한다.

출처 : 대한진단검사의학회 ‘결핵 선별검사’ Labtestonline (2017)

Dick Menzies et al ‘Use of interferon-gamma release assays for diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults’ uptodate (2020)

 

4) Tb pleurisy는 몇%가 격리 필요?

- Tuberculous pleural effusion (=tuberculous pleurisy) 환자는 객담에서 M. Tuberculosis가 양성일때만 격리한다.

- pleural fluid에서 AFB stain 하였을 때 10% 이하에서 양성이었다. HIV 감염환자와 결핵성 농흉을 동반한 환자는 제외하였다.

- 따라서 한국에서 Tb pleurisy의 약 10%환자에서 격리가 필요하다고 할 수 있다.

출처 : 전대수, ‘Tuberculous pleurisy : An update’, TRD(2014)