가슴통증 감별하기 (심근경색 증상, 협심증 증상 / AHA, ACC 2021 guideline for chest pain)

* 글 작성 동기

정말 안타까운 소식인데, 일하는 곳에 아침마다 종종 휠체어 타고 오셨던 60대 남자분께서 심근경색으로 돌아가셨다. 보통 심근경색하면 가슴통증을 생각하지만, 이 분께서는 소화가 안되는 느낌이라 생각하고 심장 쪽에 대해서는 처음에 생각을 못하셨다고 한다.

심근경색, 협심증의 주요 증상으로 가슴통증이라고 흔히 말하지만 보통은 통증보다 가슴 답답함, 압박감, 조이는 느낌, 묵직함, 타는 느낌 등의 ‘가슴 불편함’이 더 적합한 표현이라고 한다. 그리고 불편감을 느끼는 부위는 가슴 외에도 어깨, 팔, 목, 등 그리고 윗배, 턱을 포함한다. 특히 명치 부위 불편함을 느끼는 경우가 꽤 많다. 그리고 당뇨 환자, 여성, 노인들은 호흡곤란, 구역감/구토, 아찔함, 혼란스러움, 실신 혹은 모호한 복부 증상 (소화 불량 등)을 동반하는 경우가 많다고 한다.

 

심근경색, 협심증을 비롯해 대동맥 박리, 폐 색전증, 식도파열 등 위급한 가슴통증 질환들에 대한 초기 평가, 진료 가이드 라인(AHA/ACC clinical practice guideline, 2021)을 참조해 각각의 질환의 증상이 어떻게 나타나는지 알려드리고자 글을 작성했다.

 

 

 

[1] 가슴통증으로 응급실에 방문하는 원인

가슴이 답답하고 불편할 때 응급실에 가야할지 말아야할지 고민이 될 수 있다. 아래 자료는 미국에서 가슴통증으로 응급실에 방문한 환자들의 실제 가슴통증 원인을 보여준다.

미국에서 가슴통증으로 응급실에 방문한 환자들의 나이 별 원인 (2005~2011 년 , 10907 명 )

출처 : https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2527387

 

대부분(50%)이 큰 원인 없는 가슴 통증으로 임상적으로 중요하지 않았다. 하지만 45세가 넘어가면서부터 심장에 피를 공급해주는 관상동맥에 기름기가 껴서 혈관이 부분적으로 막히는 관상동맥질환(관상동맥 죽상경화증)의 비율이 5~9% 정도로 점점 높아졌고(각각 5.5%, 7.0%, 7.4%), 급성 심근경색의 비율(각각 2.5%, 3.5%, 3.7%)도 증가했다.

 

 

 

[2] 허혈성 질환(협심증, 심근경색)임을 의미하는 가슴 통증

그렇다면 언제 관상동맥질환, 급성심근경색을 의심해야 하는지 알아야 한다. 아래 그림에서 왼쪽으로 갈수록 협심증, 심근경색일 가능성이 높다고 한다.

AHA/ACC clinical practice guideline for chest pain, 2021

빨간 상자안의 증상은 협심증, 심근경색의 전형적인 증상이다. 통증이 중앙부분에 있거나, 압박감, 조이는 느낌, 쥐어짜는 느낌, 묵직함, 갑갑함 등의 가슴 불편함이 있거나 운동 할 때, 스트레스를 받을 때 발생하거나 복장뼈 뒷부분에 발생한다. 그리고 상체의 좌측에 통증이 있거나 둔한 통증이 있으면 허혈질환을 암시한다. 또한 허혈 질환은 가슴 불편함이 다른 질환에 비해 깊은 부위에서 발생하고, 아픈 부위를 가리키기 어렵고, 상대적으로 넓은 범위에서 나타나는 특징이 있다. 휴식하거나 안정 시 통증이 줄어든다면 안정 협심증일 가능성이 높다.

하지만 허혈질환의 비전형적인 증상도 있다. 가슴 불편함이 있으면서 호흡이 가파르거나, 메스꺼움, 방사되는 통증, 저릿함/무감각이 있는 경우도 있다고 한다.

반대로 통증이 날카롭거나 호흡, 자세와 관련이 있거나, 통증 위치가 변한다면 허혈 질환의 가능성이 낮다. 특정 부위의 압통도 마찬가지로 가능성이 낮다.

 

 

 

[3] 가슴통증 질환 별 특징

생명을 위협하는 가슴통증은 빨리 발견해서 치료하는게 중요하다. 위중한 심혈관계 질환으로는 급성 관상동맥 증후군(Acute coronary syndrome : 협심증, 심근경색 등), 대동맥 박리, 폐 색전증이 대표적이고 그 외 비-심혈관계 질환으로 식도 파열, 긴장성 기흉이 있다.

하지만 [1]에서 보았듯 대부분의 가슴통증 질환은 위급하지는 않기 때문에, 잘 감별하는게 중요하다.

 

1) 협심증

- 복장뼈 뒤의 가슴 불편함

- 수 분에 따라 통증이 점점 강해짐

- 스트레스에 의해 유발 (신체활동 혹은 감정)

- 방사되는 통증 (왼쪽 팔, 목, 턱)

- 동반 증상 : 호흡 곤란, 메스꺼움, 아찔함

- 당뇨 환자, 여성, 노인에서는 호흡 가파름, 메스꺼움 혹은 구토, 아찔함, 혼돈, 실신 혹은 실신할 것 같은 느낌, 모호한 복부 증상(소화불량, 복통 등)이 더 흔함

- 여성은 남성에 비해 동반증상이 더 많은 경향이 있음 (명치 통증, 두근거림 혹은 턱, 목, 팔, 어깨의 통증이나 불편함)

 

2) 대동맥 박리

- 극심한 가슴 통증 혹은 등 통증과 함께 팔다리의 맥박이 다름 (민감도는 30%로 낮음)

 

3) 폐 색전증

- 빈맥, 호흡곤란, 심음이 세짐(accentuated P2)

 

4) 대동맥 판막 협착증, 대동맥 판막 부전증, 비후성 심근증

- 특징적인 심잡음과 맥박의 변화(pulse alterations)

 

5) 심막염

- 가슴 통증이 서있는 자세에서 심해짐 (숙이면 완화됨)

- 흉막 마찰음 (friction rub) : 폐의 팽창-수축에 따라 흉막이 서로 부딪히며 나는 소리

 

6) 생명을 위협하는 위장관 질환 (식도 파열 등)

- 배에서 공명소리가 나고 통증이 심함

 

7) 폐렴

- 특정 부위에 국한된 흉막성 가슴 통증

- 흉막 마찰음

 

8) 기흉

- 흉막성 가슴 통증

- 한쪽 폐에서 호흡음이 들리지 않음

 

9) 근골격계 원인

- 갈비연골부위(costochondral joint) 촉진 시 압통

 

10) 대상포진(Herpes zoster)

- 피부 분절(dermatome)에 따른 발진과 같은 부위의 통증

 

 

* 질환 별 특징 정리 표

임상 증후군	특징
응급
급성관상동맥증후군(ACS)	- 발한, 빈호흡, 빈맥, 저혈압 - (호흡음) 수포음, (심음) 제3심음, 승모판 폐쇄부전 심잡음 - 합병증 동반하지 않을 시 신체검사 상 정상일 수 있음
폐 색전증(PE)	- 빈맥 + 호흡곤란 (>90%) - 흡기 시 통증
대동맥 박리(AD)	- 결체조직질환(말판증후군 등), 사지의 맥압 차이(30%의 경우, type A>B) - 극심한 통증, 갑자기 발생 + 맥압 차이 + 흉부x-ray상 종격동 확장 (80%이상의 AD가능성) - 실신 빈도 (>10%), 대동맥 판막 폐쇄부전 (40~75%, typeA)
식도 파열	- 구토, 피하 기종, 기흉(20%), 일측성으로 호흡음 감소/소실
기타
비-관상동맥 심장질환: (AS) 대동맥판막 협착증 (AR) 대동맥판막 폐쇄부전 (HCM) 비후성 심근증	AS : 특징적인 수축기 잡음, 약해지고 지연된 경동맥압 (tardus / parvus) AR : 우측 복장뼈 주변의 이완기 잡음, 빠른 경동맥압 상승 (bisferiens) HCM : 좌심실압의 상승과 위치 변화, 경정맥압의 a wave가 강해짐, 수축기 잡음
심막염	발열, 흉막성 가슴 통증, 선 자세에서 통증 심해짐(숙이면 완화), 흉막 마찰음
심근염	발열, 가슴통증, 심부전, 제3심음(S3)
식도염, 위궤양	상복부 압통
담낭질환	우상복부 압통, 머피 징후 (Murphy sign)
폐렴	- 발열, 국한된 가슴 통증 - 흉막 마찰음이 있을 수 있음 - 타진 시 특정 부분의 둔탁음 (dullness)
기흉	- 호흡곤란, 흡기 시 통증 - 일측성으로 호흡음이 들리지 않음
갈비연골염 티체 증후군(Tietze)	- 갈비연골부위에 압통
대상 포진	- 피부 분절에 따른 통증 - 만지면 아픔 - 특징적인 발진 (편측성, 피부분절에 따라 분포)