CPX : 가슴이 아픈 사람

* 이 글은 본과2학년 수준에서 쓰는 글임을 미리 알립니다

가슴이 아파서 온 사람을 문진하는 핵심 골격 : acute coronary syndrome이여서 응급한 상황인지 확인위함 (acs 외에도 심한 aortic dissection인지, pulmonary embolism인지 확인)

## 이하 문진 내용

[0] 공통필수 단계

1) 본인 신분 소개

  ("안녕하세요. 저는 학생의사 ㅇㅇㅇ 입니다.")

  : 생각이상으로 중요함. 본인 신분이 어떤지에 따라 말의 경중이 다르고, 나중에 문제가 생기지 않기 위함.

2) 내원 이유

  ("어디가 아파서 오셨나요?")

  : 어느 범주에 속하는지 알고, 메뉴얼/알고리즘 떠올리기 위함. 본 글에서는 가슴이 아파서 온 경우로 가정.

[1] pain 살피기

(1) 흉통의 부위/양상/퍼짐

1) 흉통의 부위

  ("가슴 통증이 어느 부위에서 심하세요?")

  - 가슴의 중앙부 => 심장

2) 흉통의 양상

  ("가슴이 어떤식으로 아프세요?")

  - 고춧가루 뿌린듯이 아프다 => GERD

  - 누르는듯이 아프다(벽돌로 짓누르듯) => 협심증

3) 흉통의 퍼짐

  ("가슴 통증이 다른 부위로 이어지나요?")

  - 어께도 같이 아프다 => 협심증

  - 등으로 찢어지는듯한 통증이 있다 => aortic dissection

4) dyspnea 의심

  ("숨쉴때 불편함은 없나요?")

  - 숨이차면 pulmonary edema 의심 => 심부전의 가능성

(2) 흉통의 기간/onset

1) 흉통의 기간

  ("가슴 아픈게 얼마나 지속되나요?"/"얼마나 지속되었나요?")

  - 30분동안 : 심근경색 의심

  - 3~5분동안 : 협심증 의심

2) 흉통의 onset

  ("가슴이 언제 주로 아팠나요?")

  - 계단을 오를 때, 운동할때 : 안정 협심증

  - 휴식시 : 불안정 협심증, variant angina

  - 잘때 : variant angina

[2] History 살피기

(1) 기저질환

  ("평소에 먹고계신 약이 있나요?")

  ("담배를 피거나 술을 자주 마시나요?")

  - 고혈압/당뇨/고지혈증/흡연 : 심근경색 위험요인

(2) 가족력

  ("가족이나 친인척 중에 고혈압, 고지혈증이나 심장 질환을 앓고있는 분이 있나요?")

  - 고혈압, 고지혈증, 심근증 등의 심혈관질환은 유전성인 경우가 많음.

[3] Physical 하기

(1) 심음청진

  ("환자분 가슴부위를 청진하려고 하는데 윗옷좀 걷어주시겠어요?")

  - 여자인 경우 조심하기. 커튼을 치는 등

  - 4군데 (청진자 기준 시계방향)

right 2nd intercostal space sternal border : aortic valve

left 2nd intercostal space sternal border : pulmonary valve

left 5th intercostal space midclavicular line(젖꼭지 한마디 밑 정도) : mitral valve

left/right 5th intercostal space sternal border : tricuspid valve

  - 심근경색이 심한경우 VSD가 나타나서 심잡음이 들릴 수 있음 

(2) DDX (감별진단)

  ("누를때 더 심하게 아프진 않으세요?")

  : rib이나 근육 이상이 아닌지 확인

  (시진 : 피부병변확인)

 : 대상포진과 ddx

(3) 호흡음청진

  ("환자분 호흡음을 들으려고하는데 뒤돌아주시겠어요?")

  ("숨을 크게 들이마쉬고 내쉬어 주세요")

  - crackle 듣기 위함

  - 6군데 (좌 우 각각 3군데씩)

pneumonia : 국소적으로 crackle 있을 수 있음

pulmonary edema : 아래쪽에 생기는 경우 많음

(4) DDX

  ("다리가 부었는지 확인해볼게요. 양쪽 바지를 걷어주시겠어요?")

  - 양쪽 다리의 정강이를 눌러서 pitting edema 확인

  - 한쪽 다리만 부었다 : peripheral artery disease일 가능성 높음

마무리

  ("확진을 위해서 심전도와 추가검사를 해야할것 같습니다. 잠시 기다려주시고 혹시 통증이 심해지면 의료진을 바로 불러주세요.")

## 예시

[환자]

- 30분 전부터 이어진 가슴통증으로 응급실로 내원

- 고혈압, 당뇨 약 복용중이며 비흡연자

- 심혈관 질환 가족력 없음

- 3일 전 흉통으로 병원에 방문해서 심전도를 찍었지만 문제없었음

[문진]

"안녕하세요. 저는 학생의사 ㅇㅇㅇ입니다. 어디가 불편해서 오셨나요?"

  : 가슴이 아파서 왔다

"가슴이 어디가 특히 아픈가요? 손으로 짚어주시겠어요?"

"가슴이 어떤식으로 아프세요? 말로 표현해주시겠어요?"

  : 벽돌로 가슴을 짓누르듯이 아프다

"가슴 통증이 다른부위로 이어지지는 않나요?"

  : 왼쪽 어께도 같이 아프다

"가슴 통증이 얼마나 지속되었나요?"

  : 30분전부터 계속 아팠다

"전에도 가슴이 아팠던 적이 있나요? 언제 주로 아팠나요?"

"복용중인 약이 있나요?" or "고혈압, 당뇨, 고지혈증은 없으신가요?"

"흡연은 하시나요? 술을 자주 드시나요?"

"추가진단을 위해서 가슴부분을 청진하려고 합니다. 환자분 윗옷을 잠시 올려주시겠어요?" 

=> 피부병변은 없는지 미리 확인. 그 후 전흉부 4군데 청진

"이렇게 눌렀을때 가슴이 아프진 않으신가요?"

=> 가슴 앞부분 rib을 눌러봄

"이제 호흡음을 들어보겠습니다. 잠시 뒤돌아주시겠어요?"

"숨을 크게 들이마시고 내쉬어주세요"

=> 6군데 호흡음 청진

"네. 다시 뒤돌아주시고 윗옷을 내려입어주세요."

"다리에 부종은 없는지 양 다리를 살펴보겠습니다."

=> 양쪽 바지를 걷어서 정강이쪽을 눌러서 pitting edema 확인

"네 감사합니다. 지금 심장에 이상이있는것으로 생각되서 심전도와 추가검사를 시행해야 합니다. 잠시 기다려주시고 흉통이 심해지면 의료진을 불러주세요."

* 기타 상황

1) 환자가 3일전에도 병원에서 똑같은 심전도를 찍었다고 이야기함. 이거 또 찍어야되냐고 물어봄

"그때는 심전도에서 이상이없다고 나왔어도, 지금 위급한 상황일수도 있습니다. 꼭 찍어봐야해요."

2) 협심증이 의심된다고 말을한경우, 협심증이 뭐냐고 환자가 물어봄

"(손으로 주먹만들고 그걸 심장인것처럼 말하면서) 심장도 피를 공급받아야 일을 할수있는데, 이렇게 심장을 둘러싼 혈관에 막힌 부위가 생기면 피를 받지못해 심장이 제 기능을 못할수가 있습니다"

3) 심장에 이상이 생기면 급사될 경우도 많다는데 겁이난다고 환자가 말함

"우선은 확진이 필요해 추가 검사를 해야해요. 보호자분과 같이 있으면서 잠시 대기해주세요"...