CPX : 호흡곤란

※ 이 글은 본과2학년 수준에서 쓰는 글임을 미리 알립니다

 

# 환자 상황

체온 : 38도

3일전부터 발생한 호흡곤란으로 내원. 하루 전부터 증상이 심해짐

 

[0] 소개 및 진찰개시

"안녕하세요 저는 학생의사 ㅇㅇㅇ입니다. 지금부터 진찰을 시작하겠습니다"

 

[1] 주호소

"어디가 불편해서 오셨나요?"

: 숨을 쉬기가 힘들다

"언제부터 숨이 찼나요?"

: 3일전부터 숨이 찼다

"숨이 찬게 점점 더 심해지나요?"

"언제 특별히 더 숨쉬기 힘든가요?" ★

  1) "전에도 이렇게 숨이 찬 적이 있나요?"

  2) "낮밤 중 언제 숨쉬기 더 힘든가요?"

  3) "운동 후 숨찬게 더 심해지나요?" - 심혈관 질환 의심

: 등산을 할때 숨이 많이 찼다. 감기가 걸린 이후로 특히 숨이 더 찼다

 

[2] 동반증상 ★★

"흉통, 객담, 체중변화, 두통, 객혈, 심계항진, 발열, 기침, 부종, 의식소실, 콧물" 문진

 

- 폐렴 : 발열, 기침, 누런가래, 콧물 / 흉통 (찌르는듯한 통증이면 기흉 의심)

- 암 : 체중변화, 목소리 확인(쉰소리) / 경정맥 확인(SVC syndrome)

동공축소, 눈꺼풀 쳐짐, 땀이 안남 (Horner syndrome) / 팔을 못 듬, 잘 못걸음, 근육쓸수록 증상 악화(LEMS)

=> 폐암의 경우 급성으로 증상이 나타날 수 있음 / 폐질환과 관련된 직업인지 확인

- 심부전 : 몸이 붓는지 ★

=> 호흡곤란을 동반한 심부전의 경우 COPD로 인해 발생했을 가능성 생각

 

[3] 현병력

"최근에 병원에 간적이 있으신가요?" / "현재 앓고있는 질환이 있으신가요?" => 전자가 좀 더 대답하기 쉬운 표현인듯

: 일주일 전에 독감에 걸려서 약을 받아 먹었다

 

[4] 과거력

- 당뇨병 / 고혈압 / 간염 / 종양 / 결핵 등

- 입원, 상해 및 수술력

- 약물복용력 (꼭 확인)

: 10년 전부터 노바스크 (CCB)

 

[5] 사회력

- 흡연 ("흡연 경험이 있으신가요? 하루에 얼마나 피우시나요? 얼마나 오래 피우셨나요?")

: 40갑년

- 음주 (자세히 물어봐야함. "일주일에 몇회 술을 마시나요? 한번에 얼마나 많이 드시나요?")

- 기타 (직업 등)

: 탄소, 규소 같은게 폐에 침착될 수 있는 직업이라면 간질성폐질환도 의심해야함

 

[6] 가족력

- 심장병, 뇌졸중 / 천식 등 확인

 

[7] 신체검진

피부 : 하지부종 (pitting edema)

가슴, 폐 : wheezing / 심장청진 이상X / 흉부 촉진, 타진 이상 X

 

[8] 추정진단

- COPD

: 오래 지속된 COPD로 폐동맥 고혈압, HF이 발생해 하지부종 생김. 그 외 전신증상 나타날 가능성 있음 (흡연 경력, 하지부종으로 의심)

- 폐렴

: 일주일 전 독감 진단 이후 세균성 폐렴이 발생했을 가능성 (발열, 가래로 의심)

 

[9] 치료계획

1) 흉부 X-ray

2) 객담검사

3) 혈액배양검사

4) 혈액검사 (CRP, ESR, WBC같은 염증수치 확인, BUN수치 확인)

=> 검사 후 입원결정 판단 (CURB-65)

 

* CURB-65 : community acquired pneumonia에서 입원을 판단하는 척도

- C : 의식혼란

- U : BUN 19 이상

- R : RR 30 이상

- B : BP 90/60 이하

- 65 : 65세 이상

 

=> 총합 시

2점이상 : 입원

3점 이상 : 중환자실